ー里親希望者登録用紙ー

1)里親を希望する番号 No,(     ) あるいは呼び名(         )

2)その子を選んだ理由は何ですか?

3)現在、何か動物を飼っていますか?

 はい いいえ

 「飼っている」場合 → その種類・年齢・性別は?
 (複数の場合、すべてお書き下さい。)

   その子は不妊・去勢手術をしていますか?

 はい いいえ

 「飼っていない」場合 → 以前、動物を飼っていたことがありますか?

 はい いいえ

  「はい」の場合

   ・種類は何ですか?(   )何年前ですか?(   )何年間ですか?(   )

   ・いなくなった理由は何ですか?できるだけ詳しく(    )

4)猫の場合、室内飼いができますか?

 はい いいえ

   ・毎年1回、混合ワクチンを接種できますか?

 はい いいえ

5)犬の場合、散歩の時以外はつながず、室内・庭など家の敷地内で放し飼いにできますか?

 はい いいえ

   ・毎年1回、混合ワクチン、狂犬病予防注射の接種を受けられますか?

 はい いいえ

   ・毎年5月〜11月まで、フィラリア予防薬の投与ができますか? 

 はい いいえ

   ・散歩は1日何回、どのくらいの時間行けますか?(  )回、(  )分ずつ位

   ・散歩には、誰が行きますか?

6)犬も猫も、不妊・去勢手術がまだ済んでいない場合、ご自身でできますか? 

 はい いいえ

7)住居の形態は?庭付きの一軒家 庭なしの一軒家 マンション アパート その他(   

  → その家は、ペット飼育が認められていますか?

 はい いいえ

  「いいえ」の場合、もしトラブルがあり、動物を飼うのなら退去するよう求められたらどうしますか?

8)家族全員がその子と暮らすことに賛成ですか?

 はい いいえ

9)独身の方の場合、結婚する相手が動物嫌いで手放してほしいと言われたらどうしますか? (

  ・子供(飼い主に)ができてその子が動物アレルギーだったらどうしますか?

10)引っ越し、病気どんな事情があっても、その子の生涯最後まで責任を持って飼い続けられますか?

 はい いいえ

11)引き渡しの時には、身分証の確認をさせていただきますがよろしいですか?

 はい いいえ

12)動物個体は無料ですが、諸経費として1頭あたり、5,000円申し受けております。よろしいですか?

 はい いいえ

<氏 名> ____ ____       <年齢> ___才    <職業>_________

<住 所>〒________  __________________________

<電話番号>______________

<家族構成(それぞれの年齢)>

  (        )___才・(        )___才・(        )___才

  (        )___才・(        )___才・(        )___才

  (        )___才・(        )___才・(        )___才